Anemia hemolítica no autoinmune asociada a mitotano
Introducción
El mitotano es el tratamiento adyuvante de elección en el carcinoma córtico-suprarrenal de alto riesgo. Entre sus efectos adversos, la anemia ha sido descrita ocasionalmente, aunque sus mecanismos permanecen poco caracterizados.
Presentamos un caso de anemia hemolítica no autoinmune asociada a mitotano, cuyo diagnóstico requirió un estudio exhaustivo.
Presentamos un caso de anemia hemolítica no autoinmune asociada a mitotano, cuyo diagnóstico requirió un estudio exhaustivo.
Muy interesante este apartado
Exposición del caso
Mujer de 67 años con antecedentes de carcinoma lobulillar de mama en remisión y carcinoma córtico-suprarrenal izquierdo pT2NxM0 de alto grado, tratado mediante suprarrenalectomía en diciembre de 2022. Inicia mitotano en febrero de 2023, alcanzando concentraciones terapéuticas en mayo de 2023.
En abril de 2025, tras más de dos años de tratamiento, presenta el primer episodio hemolítico grave con hemoglobina de 6,5 g/dL (basal 13,9 g/dL), macrocitosis (VCM 111 fL) y reticulocitosis intensa (>15%). El perfil hemolítico mostró haptoglobina indetectable (<8 mg/dL) y LDH discretamente elevada (338 U/L), con bilirrubina normal. El frotis evidenció policromasia, punteado basófilo e inclusiones eritrocitarias compatibles con cuerpos de Pappenheimer.
El episodio se resolvió con soporte transfusional. Posteriormente, la paciente presentó recurrencias en febrero y mayo de 2026, manejadas de forma similar con buena recuperación.
En abril de 2025, tras más de dos años de tratamiento, presenta el primer episodio hemolítico grave con hemoglobina de 6,5 g/dL (basal 13,9 g/dL), macrocitosis (VCM 111 fL) y reticulocitosis intensa (>15%). El perfil hemolítico mostró haptoglobina indetectable (<8 mg/dL) y LDH discretamente elevada (338 U/L), con bilirrubina normal. El frotis evidenció policromasia, punteado basófilo e inclusiones eritrocitarias compatibles con cuerpos de Pappenheimer.
El episodio se resolvió con soporte transfusional. Posteriormente, la paciente presentó recurrencias en febrero y mayo de 2026, manejadas de forma similar con buena recuperación.
Esto promete...
Informe del laboratorio
El estudio inmunohematológico descartó mecanismo autoinmune: Coombs directo negativo, cribado de anticuerpos irregulares negativo y paneles de identificación negativos. El complemento fue normal (C3: 92 mg/dL; C4: 10 mg/dL).
Se excluyeron mediante pruebas específicas:
La concentración plasmática de mitotano fue de 16 µg/mL, dentro del rango terapéutico.
Se excluyeron mediante pruebas específicas:
- Hemoglobinuria paroxística nocturna (citometría de flujo: CD55, CD59 y FLAER normales)
- Déficits enzimáticos (Glucosa-6P-deshidrogensa y piruvato quinasa)
- Hemoglobinopatías con afinidad alterada por oxígeno
- Metahemoglobinemias
- Intoxicación por metales pesados (plomo y mercurio)
La concentración plasmática de mitotano fue de 16 µg/mL, dentro del rango terapéutico.
Cada vez se pone más interesante
Conclusiones
El laboratorio fue determinante para el diagnóstico de hemólisis no autoinmune, al integrar los hallazgos del perfil hemolítico (reticulocitosis intensa, haptoglobina indetectable y macrocitosis secundaria) con un estudio inmunohematológico negativo y exclusión sistemática de las principales causas de hemólisis.
Aunque no fue posible retirar el fármaco debido a su indicación oncológica y la anemia se manejó mediante soporte transfusional, el patrón recurrente (tres episodios en 14 meses) coincidiendo con concentraciones terapéuticas mantenidas de mitotano, sin otra etiología identificable, apoya una relación causal más que probable.
Estudios experimentales han demostrado que el mitotano induce eriptosis mediante aumento del calcio intracelular y exposición de fosfatidilserina, provocando eliminación acelerada de eritrocitos. Este mecanismo es concordante con nuestros hallazgos.
Cabe destacar que la sospecha diagnóstica no se sustentó en una elevación marcada de los marcadores clásicos de hemólisis, ya que la bilirrubina permaneció dentro de los límites de referencia y la LDH mostró únicamente un incremento discreto. Por el contrario, fueron la intensa reticulocitosis, la macrocitosis secundaria y el marcado descenso de la haptoglobina los hallazgos que orientaron el diagnóstico. Este hecho subraya la importancia de realizar una evaluación integral del perfil hemolítico y considerar la hemólisis inducida por mitotano dentro del diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas hiperregenerativas con Coombs negativo en pacientes tratados con dicho fármaco.
Aunque no fue posible retirar el fármaco debido a su indicación oncológica y la anemia se manejó mediante soporte transfusional, el patrón recurrente (tres episodios en 14 meses) coincidiendo con concentraciones terapéuticas mantenidas de mitotano, sin otra etiología identificable, apoya una relación causal más que probable.
Estudios experimentales han demostrado que el mitotano induce eriptosis mediante aumento del calcio intracelular y exposición de fosfatidilserina, provocando eliminación acelerada de eritrocitos. Este mecanismo es concordante con nuestros hallazgos.
Cabe destacar que la sospecha diagnóstica no se sustentó en una elevación marcada de los marcadores clásicos de hemólisis, ya que la bilirrubina permaneció dentro de los límites de referencia y la LDH mostró únicamente un incremento discreto. Por el contrario, fueron la intensa reticulocitosis, la macrocitosis secundaria y el marcado descenso de la haptoglobina los hallazgos que orientaron el diagnóstico. Este hecho subraya la importancia de realizar una evaluación integral del perfil hemolítico y considerar la hemólisis inducida por mitotano dentro del diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas hiperregenerativas con Coombs negativo en pacientes tratados con dicho fármaco.
Una menos... ¡vamos a por otra!
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Autores
Wood García, Eduardo
Márquez González, Pedro Jonay
De la Iglesia Iñigo, Silvia Narcisa
Domínguez Cabrera, Casimira
